Частичный разрыв ахиллеса может ли терапевт. Симптомы разрыва ахиллова сухожилия, лечение и реабилитация. Открытое восстановление ахиллова сухожилия

Реабилитация после разрыва ахиллова сухожилия – важнейший этап, который влияет на качество жизни пострадавшего. Лечение и восстановление в комплексе иногда занимает больше 1 года. В данной статье собрана полная информация о разрыве ахилла, сроках восстановления и методах реабилитации после такого тяжелого повреждения.

Причина разрыва ахилла

Нарушение целостности ахиллова сухожилия – это патология, которая сопровождается частичным или полным разрывом тканевой структуры связки. Зачастую такая травма бывает у молодых спортсменов или артистов классического балета. Эта закономерность связана с особенностями тренировочного процесса и нагрузкой во время подготовки к соревнованиям или концертам.

Во время тренировочного процесса легкоатлеты и артисты балетных трупп выполняют упражнения, направленные на укрепление и растяжку мышечно-связочного аппарата нижней конечности. За многие годы занятий мышцы и сухожилия получают множество мелких травм, которые вызывают хроническое воспаление.

Так как незначительные травматические повреждения обычно не вызывают острых болей и нарушение функции конечности, спортсмены и танцовщики используют местные противовоспалительные и обезболивающие лекарства. Но они лишь маскируют боль или оказывают неполноценный лечебный эффект.

Итак, из вышеизложенного можно сделать первый вывод: к частичному или полному разрыву ахиллова сухожилия приводит хроническая перегрузка мышечно-суставного аппарата голени.

У людей, которые не занимаются профессионально спортом, серьёзные повреждения ахилла связанны с переломом лодыжки или вывихом голеностопного сустава.

Особую роль играет патологический разрыв, связанный с разнообразными опухолями, вызывающими нарушение целостности сухожилия. Чаще всего такие заболевания заканчиваются инвалидностью больного.

Клинические формы разрыва ахилла

От патогенеза разрыва ахилла зависит срок его реабилитации. Существует такое понятие как «чистый тендиноз»: дегенеративные процессы в сухожилии, протекающие без видимых симптомов и приводящие к его разрыву. При тендинозе нет признаков воспаления вокруг связки. Именно такая картина ведёт в 99% случаев к разрыву ахиллова сухожилия, вынужденной иммобилизации голени и коленного сустава.

Ещё один фактор, провоцирующий разрыва ахилла – длительный период острых симптомов перитендинита. Сам по себе перитендинит не является причиной нарушения целостности ахилла. Такое воспаление является косвенным фактором, ведь оно обуславливает нарушение проходимости кровеносных сосудов и иннервации.

Для предотвращения разрыва в данном случае необходимо проходить курсовую терапию противовоспалительными препаратами, а также ежедневно выполнять гимнастику для укрепления ахилла.

Лечение и реабилитация

Самый эффективный метод лечения разрыва – хирургическое вмешательство. Операция направлена на сшивание и реконструкцию сухожилия нерассасывающимися шовными материалами. Итогом такой методики будет относительно быстрый эффект, приводящий к восстановлению функции голеностопного сустава и пальцев на стопе.

Были разработаны и стандарты консервативного лечения, но оно отличается длительностью и высоким риском повторных разрывов. Идти на это стоит лишь в случае, если есть возможность позволить себе длительную реабилитацию. А насколько длительной она будет зависит от тяжести и причины травмы, своевременности оказания медицинской помощи.

Нельзя пытаться править вывих или перелом самостоятельно, это может спровоцировать усугубление состояния.

Консервативное лечение полных разрывов

Показанием к такому виду лечения является сахарный диабет, заболевания периферических сосудов, а также сердечно-сосудистые и неврологические заболевания в остром периоде.

Консервативное лечение полных разрывов подразумевает следующие этапы:

1. Наложение гипса на ногу по типу «сапожок» на 8 недель. В течение 4 недель стопа под углом 20° и далее – с незначительным сгибанием. Изначально лучше, чтобы нога была согнута в коленном суставе под углом 40°. Такое положение расслабляет трёхглавую мышцу бедра.
2. Следующие 4 недели (с 8 по 12) гипс снимают и назначают поднимание пятки во время ходьбы с помощью опоры только на 2,5 см над уровнем пола. Можно ходить по ровной твёрдой поверхности. Наступать на ногу нужно осторожно, избегая резких движений. Физиотерапия и ЛФК обязательны. Обувь для больной ноги лучше не использовать. Движения в голеностопном суставе назначаются только при возобновлении сухожильного рефлекса. Однако даже после полноценного возобновления рефлексов следует избегать полного выпрямления ноги в колене и голеностопном суставе.
3. В начале 6 месяца после подтверждения восстановления сухожилия инструментальными методами (рентген, УЗИ, КТ, МРТ) разрешается обычная ходьба с полноценным подъёмом пяточной кости. С 7 месяца можно начинать тренировки, возвращаться к привычному ритму жизни, занятиям спортом.
4. В период 12 месяцев после получения травмы следует избегать перетренированности, делать акцент на хождение по песку, мелким камням.

Преимущество консервативного лечения заключается в возможности лечиться в домашних условиях.

Недостаток лечения без оперативного вмешательства – уменьшение силы мышц голени и высокий риск повторных разрывов ахиллова сухожилия, которые после операции и реабилитации не наблюдаются.

Противопоказанием для выбора консервативной тактики является повторный разрыв ахилла, а также совмещенный перелом этой же ноги.

Сразу стоит отметить, что разрыв ахиллова сухожилия народными методами не лечится. Массаж можно делать только после полного восстановления целостности связки.

Хирургический метод лечения после полного разрыва ахилла

Чаще всего операцию необходимо делать при совмещенной травме ноги, когда есть и перелом, и разрыв, и вывих. В таких случаях используют операцию артродез, которая заключается в восстановлении опорной функции конечности.

Реабилитация после операции на ахилловом сухожилии в результате его разрыва занимает гораздо меньше времени, чем консервативное лечение. На этом и основано преимущество оперативного метода перед консервативным. Сколько времени займёт срастание порванного сухожилия зависит от типа разрыва (по типу конского хвоста или разрыва от удара) и от количества физической нагрузки на ногу в период реабилитации. Чем интенсивнее лечебная физкультура, тем быстрее выздоровление.

Существует 2 вида хирургического лечения разрыва сухожилия:

• Чрескожный метод. Нерассасывающийся шовный материал пропускают через небольшие кожные разрезы, начиная от коленного сустава и постепенно спускаясь вниз. В результате сухожилие растягивается и укрепляется в нужном положении. Если соблюдать все рекомендации врача и не делать резких движений, риск расхождения ахилла после операции минимален.
• Открытые методы пластики ахиллова сухожилия. В этом случае медиками оценивается состояние кожных покровов перед началом операции. Если видна небольшая отёчность или есть выраженный отёк, следует подождать от суток до нескольких недель. При этом необходимо максимально использовать обезболивающие средства для предупреждения болевого шока.

Применять антибиотики необходимо, когда есть повреждение мягких тканей и существует риск инфицирования.

Требования к послеоперационному режиму

От качества послеоперационного периода зависит состоятельность швов в дальнейшем времени и риск повторных повреждений сухожилия в этом месте. Если соблюдать все рекомендации, разорвать повторно связку практически невозможно.

После оперативного вмешательства необходимо соблюдать двигательный покой, конечность держать в приподнятом положении. Такая мера необходима для лучшего оттока крови от ноги и профилактики отёка. В коленном суставе ногу необходимо согнуть под углом в 45°.

Дополнительные меры:

• Использование противовоспалительных (ибупрофен, нимесулид, диклофенак) и противосвёртывающих средств (аспирин 100 мг в сутки).
• Первые 5-7 дней после операции ниже колена накладывается гипсовая повязка. Иногда удается использовать ортопедический ограничитель, но его стоимость намного больше гипса и он может спадать.
• Через 10-12 дней гипс частично снимается, можно начинать занятия по разработке голеностопного сустава. Разрешается передвижение на костылях без опоры на больную ногу.
• Через 1,5 – 2 месяца отдаётся предпочтение частичной иммобилизации (использование ортеза), которое направлено на предотвращение образования коллагена в месте травмы с последующей возможностью разработать функцию растяжения в сухожилии.

Последний этап послеоперационного периода – снятие иммобилизации и подготовка ноги к активным движениям голенью и стопой. Если начать разрабатывать сухожилие слишком рано, повышаются риски расхождения швов.

Осложнения в послеоперационный период

После разрыва нужно ходить только на костылях

В послеоперационный период всегда существует риск осложнений, которых можно избежать, если придерживать рекомендаций врача. Зачастую они связаны с инфицированием или неправильно оказанной первой помощь.

Возможные осложнения после операции на ахилле:

• Припухлость в области шва. Если шов красный и горячий, необходимо срочно начать приём антибиотиков, это признак инфицирование раны.
• Расхождение шва. Бывает очень редко и связано с отечностью ткани. Стоит подождать, пока отек начнёт уходить, а потом делать операцию.
• Ощущение покалывания и онемения в конечности связано с травмой нервных окончаний при разрыве и сшивании сухожилия.
• Гнойничковые поражения в районе раны, около нитки шва. В этом случае необходимо много обрабатывать это место антибактериальными кремами.

Восстановление после разрыва ахиллова сухожилия

Этот этап должен продолжаться на протяжении как минимум года после получения травмы. Даже если больного выписали домой, ему обязаны дать рекомендации по физиотерапии и дальнейшей реабилитации.

Сразу после операции и иммобилизации нужно начинать изометрические упражнения. После снятия гипсовой повязки и швов назначаются:

• Электростимуляция мышц задней поверхности голени.
• Пассивные движения в голеностопном суставе.
• После устранения резкой боли и отёка можно добавить выполнение изокинетических упражнений.
• Плаванье с ластами и без помогает быстро восстановить нарушенную функцию конечности.
• При длительных болях в мышцах хорошо выполнять прыжки в воду. Они снимают лишнее напряжение и улучшают кровообращение в ногах.
• В течение 5 лет после травмы необходимо ездить в санатории и получать качественные реабилитационные процедуры, подобранные индивидуально.

Если после операции разошелся ахилл, это почти всегда связано с несоблюдением рекомендаций врача, слишком ранним возвращением к тренировкам.

Иногда операции по восстановлению нормальной функции ахиллова сухожилия делают при диагнозе ДЦП. Отказ от операции в некоторых случаях грозит формированием межпозвоночных грыж из-за неправильной нагрузки на позвоночник.

Оперативное вмешательство освобождает сухожилие, позволяет ахиллу свободно выполнять свою функцию.

Разрыв ахиллова сухожилия считается довольно серьезной и часто встречающейся травмой. Большинство случаев данного повреждения зарегистрировано у спортсменов и людей, занимающихся спортом, в возрасте 30-50 лет. Об анатомическом строении ахиллова сухожилия, причинах и симптомах его повреждения, а также методах лечения мы поговорим в этой статье.

Ахиллово сухожилие: где оно располагается?

Ахиллово или пяточное сухожилие расположено в области икроножной мышцы, чуть ниже неё.

В месте слияния наружной и внутренней головки трехглавой мышцы с камбаловидной, образуется ахиллово сухожилие, и опускаете к бугру пяточной кости, на которой крепится. Сами волокна находятся в канале, где сосредоточена специальная жидкость, способствующая снижению их трения во время движения.

Функция ахиллова сухожилия довольно ясна, оно помогает человеку сгибать и разгибать ступню, позволяет ему прыгать, бегать, вставать на носок. В зависимости от того, на какую ногу больше падает нагрузка, можно определить более уязвимое место. То есть если нагрузка на правую ногу, сухожилие левой ноги будет менее тренированным, и вероятность его травмы увеличивается.

Причины разрыва ахиллова сухожилия

Причины возникновения повреждения данного рода могут быть совершенно разными. Это может быть прямая травма, к примеру, удар по натянутому сухожилию. Непрямая травма – падение с высоты или неудачный прыжок. Механическая травма – нанесенная острым режущим предметом, непосредственно в область выше пятки.

Как упоминалось выше, лица наиболее подверженные риску возникновения данного повреждения, имеют возраст 30-50 лет. Это происходит в виду деструктивных изменений в тканях организма. Человек может считать себя абсолютно здоровым, переоценивая при этом свои возможности.

Классификация

В зависимости от причин полученной травмы, различают типы разрыва ахиллова сухожилия:

• Механический разрыв является открытым типом травмы и подразделяется на полный (когда разрываются все волокна) или частичный (повреждается часть волокон).
• Прямая и непрямая травма относится к закрытому типу разрыва сухожилия, когда кожные покровы остаются целыми. Так же как и в первом случае, может быть полный и частичный разрыв.

Симптомы разрыва ахиллова сухожилия

Симптомы в каждом случае абсолютно схожи и являются прямым показанием к диагностике больного на предмет травмы пяточного сухожилия.

У человека появляется:

• Боль – это первый и основной симптом, возникающий в момент разрыва сухожилия. Чаще всего боль острая и интенсивная, не проходит длительное время.

Обратите внимание

Также в момент разрыва волокон больной может услышать или почувствовать хруст или треск в области травмы.

• Дисфункция. Помимо ощущения боли, нарушается нормальное функционирование пострадавшей ноги. Больной не может полноценно сгибать и разгибать ступню. При полном разрыве такая возможность абсолютно отсутствует, при частичном – сгибание становится ослабленным и требует больших усилий.
• Нарушение походки . В виду расстройства функций поврежденной ноги, появляется интенсивная хромота, в некоторых случаях наступать на больную ногу попросту невозможно.
• Отек. Ткани места повреждение сразу приобретают отечность. В последствии отек может занимать обширную область.
• Гиперемия. В месте разрыва сухожилия также происходит повреждение кровеносных сосудов, возникает гиперемия, которая распространяется, становится обширной и опускается вниз к пальцам ноги.
• Углубление ткани . В месте локализации травмы, ввиду разрыва тканей сухожилия, образуется провал, который достаточно ощутим при пальпации и заметен при визуальном осмотре.

Диагностика

Диагностику разрыва ахиллова сухожилия могут проводить несколькими методами, к основному способу относится тестовая диагностика.

Возможные тесты для диагностирования травмы:

В сложных ситуациях и при сомнениях в постановке точного диагноза назначают другие методы исследований. Это могут быть:

Лечение разрыва ахиллова сухожилия

Терапия данной травмы включает в себя консервативный метод лечения и период реабилитации пациента. Во многих случаях вместо консервативного метода используют хирургический, который зарекомендовал себя как более надежный. В любом случае методика определяется после оценки состояния больного и тяжести полученной травмы. Давайте разберём каждый вид подробнее.

Терапия консервативными методами

Консервативная методика обеспечивает условия для самостоятельного срастания волокон сухожилия. Нога пациента устанавливается в таком положение, чтобы место разрыва сухожилия образовывало минимальное расстояние волокон друг от друга . Это становится возможным при наложении лангета, который подтягивает носок ступни вверх, тем самым обеспечивая необходимое положения ноги. Чаще данный метод используется при легкой степени травмы или наличии у пациента противопоказаний к проведению хирургической операции.

Следует учесть, что данный вид терапии влечёт за собой некоторые неудобства:

Также в месте наложения гипса иногда появляется потница или мозоль (при высоком трении лангета о кожу). Все это является малоприятными факторами, отягощающими терапию.

Операция при разрыве ахиллова сухожилия

Вариантов использование хирургического вмешательства существует несколько. Их применение зависит от типа повреждения и общего состояния здоровья пациента.

Внимание

Оперативный метод наиболее эффективен при обращении в ближайшее время после получения травмы. Со временем связки сухожилия деформируются в месте разрыва и сокращаются, их сшивание становится затруднительным.

Чаще всего используются:

Реабилитационный период

После проведения операции, нога пациента фиксируется в области травмы, в четком положении с отсутствием возможности какого-либо смещения, носок натянут . Такое положение необходимо поддерживать в течение месяца для наилучшего сращения волокон сухожилия. Постепенно угол натяжения носовой части ноги меняется и больному разрешается ходить самостоятельно. Параллельно с этим происходит тренировка ноги – лечебная гимнастика и физиопроцедуры.

Причины, методы диагностики и лечения повреждений ахиллова сухожилия

Введение

Пяточное (ахиллово) сухожилие, tendo calcaneus (Achillis), представляет собой общее конечное сухожилие трехглавой мышцы голени, m. triceps surae, которая в свою очередь состоит из двух мышц - икроножной, m. gastrocnemius, расположенной поверхностно, и камбаловидной, m. soleus, лежащей под ней. В 93% случаев пяточное сухожилие дополнено сухожилием подошвенной мышцы, m. plantaris. Точкой прикрепления ахиллова сухожилия является задняя поверхность бугра пяточной кости. У места прикрепления между сухожилием и костью заложена весьма постоянная синовиальная сумка, bursa tendinis calcanei. Ахиллово сухожилие имеет круглую верхнюю часть и относительно плоский дистальный конец.

Ткань ахиллова сухожилия состоит на 70% из коллагена (в основном I типа), 2% эластина, кислых полисахаридов (гиалуроновая кислота, хондроитинсульфат) и воды. Коллагеновые волокна группируются в первичные пучки, из которых формируются большие вторичные пучки или фасцикулы, которые окружены эндотеноном - рыхлой соединительной тканью, содержащей нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, и обеспечивающей возможность некоторого скольжения пучков относительно друг друга. Пучки группируются вместе, формируя сухожилие, окружаемое паратеноном. Паратенон состоит из двух листков: висцерального - эпитенона, покрывающего все сухожилие, и париетального - перитенона, граничащего с окружающими тканями. Листки паратенона разделены капиллярным слоем жидкости для уменьшения сил трения при движениях сухожилия.

Артериальное кровоснабжение осуществляется в проксимальных отделах за счет ветвей a. tibialis posterior, а в дистальных - из артериальной сети пяточной кости, которая образуется при слиянии коммуникантных ветвей a. tibialis posterior и a. fibularis. Кровоток в ахилловом сухожилии осуществляется главным образом за счет сосудов, проникающих через брыжейку паратенона. Сосуды, проникающие в сухожилие в мышечно-сухожильном переходе или в месте прикрепления сухожилия к пяточной кости играют подчиненную роль. Количество сосудов, снабжающих сухожилие снижается от пяточной кости проксимально и достигает минимума на уровне 2-5 см от пяточного бугра. Венозный отток осуществляется посредством коммуникантных вен в поверхностную и глубокую венозные системы.

Актуальность проблемы разрывов ахиллова сухожилия обусловлена увеличившейся за последние годы частотой данной травмы. Наиболее часто данное повреждение встречается у мужчин (по данным различных авторов соотношение колеблется от 1. 7: 1 до 30: 1), что, вероятно, связано как с большей вовлеченностью мужчин в спортивные занятия, так и с более высокой их подверженностью травматизации. Типичный разрыв ахиллова сухожилия происходит у мужчины, профессионально или же периодично занимающегося спортом, в возрасте от 30 до 50 лет.

Этиология и патология

Этиология разрыва ахиллова сухожилия была тщательно исследована, но остается до конца не ясной. В его основе лежит множество факторов, таких как бедная васкуляризация сухожилия, дегенеративные процессы, дисфункция икроножной мышцы, возраст, пол, предшествующие повреждения, изменения в режиме тренировок и неправильное выполнение упражнений, вид носимой обуви. Он также может быть связан с такими процессами, как воспаление, аутоимунные процессы, гиперурикемия, генетическая предрасположенность, почечная дисфункция и атеросклероз.

Теория дегенерации.

События, предшествующие разрыву, неясны. Нормальное сухожилие не разрывается даже при приложении большого напряжения. Arner и соавт. впервые отметил дегенеративные изменения у всех 74 пациентов с разрывом ахиллова сухожилия и предположил, что эти изменения предшествовали разрыву. Однако, около 2/3 образцов были получены более 2 дней после разрыва. Davidsson и Salo сообщили об отмеченных дегенеративных изменениях у 2 пациентов с разрывом ахиллова сухожилия, оперированных в день травмы. Поэтому выявленные дегенеративные изменения следует рассматривать как развившиеся до разрыва. Большинство этих отклонений не имеет этиологических объяснений. Возможно, что изменение кровотока с последующей гипоксией и нарушением метаболизма и является фактором развития наблюдаемых дегенеративных изменений.

Физические нагрузки, перемежающиеся с периодами низкой физической активности (спорт на выходных) могут привести к дегенеративным изменениям в сухожилиях. Занятия спортом приводят к дополнительной нагрузке на ахиллово сухожилие, что приводит к накоплению микротравм, которые хоть и находятся ниже порогового уровня разрыва, тем не менее могут приводить к вторичным внутрисухожильным дегенеративным изменениям.

Kannus и Jozsa оценивали образцы биопсии пациентов со спонтанным разрывом ахиллова сухожилия, взятых во время оперативного вмешательства. Только 1/3 образцов контрольной группы имели такие же изменения, но в значительно меньшей степени. Они также отметили, что лишь небольшая доля пациентов отмечали у себя какие-либо симптомы, предшествующие разрыву. Они предположили, что имеются четкие данные, что, по крайней мере, в городских популяциях, дегенеративные изменения сухожилий широко распространены у людей старше 35 лет, и эти изменения могут быть связаны со спонтанным разрывом сухожилия.

Механическая теория.

Повреждение сухожилия может возникнуть даже при нагрузках в рамках физиологического порога при частых совокупных микротравмах, не оставляющих достаточно времени для регенерации.

McMaser считает, что полностью здоровое сухожилие не подвержено разрыву даже при значительных перегрузках. Тем не менее, Barfred показал, что полный разрыв может произойти в здоровом сухожилии, при максимальном мышечном сокращении, передающемся на изначально растянутом сухожилии. Подобные факторы присутствуют во многих видах спорта, требующих быстрого отталкивания. Здоровое сухожилие может, таким образом, быть разорвано в следствие большого мышечного напряжения.

Inglis и Sculco предположили, что сбой в механизмах, ингибирующих чрезмерное или несогласованное сокращение мышц также может привести к разрыву в нормальном сухожилии. Таким образом, спортсмены, слишком быстро возвращающиеся к тренировкам после периода неактивности находятся в зоне повышенного риска. Риск разрыва ахиллова сухожилия продолжает расти, если напряжение по касательной дополняется супинацией или пронацией в подтаранном суставе.

В исследовании, проведенном на 109 бегунах, Clement показал, что травмы ахиллова сухожилия могут быть результатом структурных или динамических нарушений в нормальной биомеханик нижних конечностей, таких как перетренированность, функциональная чрезмерная пронация и недостаточность камбаловидной или икроножной мышц. Также было предположено, что повторяющиеся микротравмы, вызываемые эксцентрической нагрузкой утомленной мышцы, могут играть важную роль в повреждении сухожилия. Полный разрыв является следствием нескольких микроразрывов, которые приводят к разрыву сухожилия после достижения критической точки.

ЛП-ассоциированные разрывы сухожилия.

Применение анаболические стероидов и фторхинолонов связано с разрывом ахиллова сухожилия. Препараты обеих групп вызывают дисплазию коллагеновых волокон, что уменьшает способность сухожилия к растяжению.

Применение системных и местных кортикостероидов ранее связывали с разрывом сухожилия. Однако, исследования на сухожилии четырехглавой мышцы бедра показали, что нормальное сухожилие не повреждается в результате внутрисухожильных инъекций кортикостероидов. Тем не менее, большая часть имеющихся данных позволяет предположить, что внутри- и околосухожильное введение кортикостероидов в поврежденное сухожилие может спровоцировать его разрыв.

Роль кортикостероидов в этиологии разрыва ахиллова сухожилия остается до конца не выясненой. Однако, имеющиеся данные позволяют не рекомендовать пролонгированное пероральное применение и повторное околосухожильное введение кортикостероидов. Противовоспалительное и анальгетическое действие кортикостероидов может маскировать симптомы повреждения сухожилия, позволяя поддерживать высокий уровень активности. Кортикостероиды препятствуют репарации, и внутрисухожильные инъекции кортикостероидов приводят к ослаблению сухожилия на срок до 14 дней после инъекции. Разрушение непосредственно связано с некрозом коллагена и восстановление прочности сухожилия связано с формированием клеточной аморфной коллагеновой массы. По этой причине следует избегать активности в течение 2 недель после инъекции кортикостероидов вблизи сухожилия.

Антибиотики фторхинолонового ряда, такие как ципрофлоксацин, недавно также были признаны как этиологический фактор повреждения сухожилия. Во Франции с 1985 по 1992 г. у 100 пациентов, принимавших фторхинолоны были отмечены дегенеративные изменения сухожилий, в том числе и 31 разрыв. Многие из них также получали кортикостероиды, что не позволяет сделать однозначный вывод об исключительном влиянии на выявленные расстройства фторхинолонов. Szarfman с соавт. сообщили об исследовании на животных фторхинолонов в дозах, близких к человеческим, которые показали разрушение внеклеточного матрикса хряща, некроз хондроцитов и истощение коллагена. Отклонения, выявленные на животных, могут иметь место и в организме человека. Авторы рекомендуют дополнение списка нежелательных побочных реакций предупреждением о возможности разрыва сухожилий.

Гипертермия и разрыв сухожилия.

До 10% упругой энергии, запасенной в сухожилии, может быть освобождено в виде тепла. Wilson и Goodship оценивали in vivo температуру, возникающую в результате сгибания в сухожилиях поверхностного сгибателя пальцев во время упражнений. Пиковая температура в 45*С, при которой теноциты могут быть повреждены, была измерена в центре сухожилия спустя 7 минут бега трусцой. Вызванная упражнениями гипертермия может способствовать дегенерации сухожилия. Хорошее кровоснабжение тканей должно препятствовать перегреву, однако такие ткани, как ахиллово сухожилие, с зонами бедного кровоснабжения, могут быть более чувствительны к эффекту гипертермии.

Механизм разрыва.

Arner и Lindholm классифицировали механизм разрыва ахиллова сухожилия в группе из 92 пациентов на 3 основные категории:

53% происходят во время переноса веса, с отталкиванием передним отделом стопы и разгибании в коленном суставе. Это движение часто встречается во время старта в спринте и во время прыжков в таких видах спорта, как баскетбол. Это объясняет тот факт, что у правшей превалирует разрыв левого ахиллова сухожилия.

17% разрывов происходит во время внезапного сгибания в голеностопом суставе, что происходит, например, при проваливании в яму или в результате падения на лестнице.

В 10% сухожилие было разорвано в результате насильственного сгибания разогнутой ступни, что может произойти при падении с высоты.

Диагностика.

Детальный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование чрезвычайно важны в диагностике разрывов ахиллова сухожилия. Хоть установление диагноза кажется простым, однако от 20 до 25% разрывов ахиллова сухожилия пропускается при первичном осмотре. Существует большое количество диагностических тестов и признаков - как клинических, так и инструментальных. Для диагностики острых повреждений ахиллова сухожилия как правило бывает достаточно клинического исследования, в то время как установление диагноза застарелого повреждения может вызвать затруднение. УЗИ и МРТ существенно дополняют клиническую диагностику, они более чувствительны и менее инвазивны по сравнению с «мягкой» рентгенографией или ксерорадиографией.

Пациент с разрывом ахиллова сухожилия обычно указывает на внезапную боль в ноге, часто сообщая что во время повреждения у них было ощущение удара по задней поверхности голени. Некоторые пациенты сообщают, что травма сопровождалась слышимым щелчком. Они часто не в состоянии переносить нагрузку веса тела и ощущают слабость или тугоподвижность в пораженной конечности. Однако, они могут быть способны к подошвенному сгибанию, используя длинный сгибатель большого пальца, длинный сгибатель пальцев, заднюю большеберцовую и малоберцовую мышцы. Пациенты с застарелым разрывом ахиллова сухожилия часто затрудняются указать на момент травмы и впервые отмечают повреждение при неспособности выполнения каждодневных задач, таких как подъем по лестнице.

При обследовании могут быть выявлены диффузный отек и кровоподтеки и, если отек невелик, при пальпации выявляется западение по ходу сухожилия. Место разрыва обычно на 2-6 см проксимальнее точки прикрепления сухожилия.

Осмотр и пальпация должны быть дополнены другими тестами для подтверждения диагноза. И хотя тест Томпсона обычно довольно надежен, иногда он может быть сомнителен. В таких случаях он должен быть дополнен тестами О’Брайна и Копеланда. Также, пациенту может быть предложено подняться на мыски.

Тест Томпсона (Симмондса) или тест сжатия голени

Пациент находится в положении на животе, стопы свободно свисают, врач сжимает мягкие ткани верхней трети голени. При повреждении ахиллова сухожилия сокращение икроножной мышцы не приводит к движению стопы. Следует всегда проводить сравнительное исследование обеих конечностей, чтобы избежать ложноотрицательного результата, который может наблюдаться при неполном разрыве.

Тест Матлса

В положении пациента на животе его просят согнуть ноги в коленных суставах на 90*. Если во время этого движения стопа на пораженной стороне находится в положении тыльного сгибания, тест считается положительным.

Тест О’Брайна

В место перехода апоневроза в сухожилие вводят иглу от медицинского шприца, двигают стопой и смотрят, как отклоняется игла.

Тест Копланда.

На голень одевают манжету сфингмоманометра. Надувают ее до давления в 100 мм ртутного столба и врач начинает двигать стопой. Если давление возрастает до 140 мм ртутного столба, то ахиллово сухожилие не порвано.

Рентгенография

Боковая рентгенограмма голеностопного сустава ранее широко использовалась для диагностики разрыва ахиллова сухожилия. При разрыве треугольник Кагера (заполненное жиром треугольное пространство кпереди от ахиллова сухожилия и между задней частью большеберцовой кости и верхней частью пяточной кости) теряет свою правильную конфигурацию. В настоящее время рентгенография теряет свою актуальность в диагностике свежих и застарелых разрывов ахиллова сухожилия из-за все более широкого распространения ультразвуковой диагностики и магниторезонансной томографии, однако ее применение обосновано для определения изменений, предшествующих разрыву (болезнь Хаглунда, оссификаты ахиллова сухожилия), и исключения травматических повреждений скелета стопы.

Ультразвуковая диагностика

Введение в клиническую практику ультразвукового исследования произвело значительные изменения в тактике лечения подкожного разрыва ахиллова сухожилия, так как появилась возможность не только подтвердить или опровергнуть наличие разрыва, но и определить важные для выбора метода лечения параметры: степень разволокнения сухожильных концов, величину диастаза, степень соприкосновения концов сухожилия при различных положениях стопы; а также производить контроль состояния сухожилия на этапах лечения.

При УЗ-исследовании пациент располагается на кушетке на животе, сначала стопы располагаются свободно в нейтральном положении над краем стола, затем, при необходимости производится исследование во время движений стопы (тыльное/подошвенное сгибание). Для сравнения всегда исследуются оба ахиллова сухожилия. При проведении исследования датчик должен располагаться строго параллельно сухожилию для обеспечения оптимального количества возвращаемой энергии и избежания артефактов в виде ложной гипоэхогенности. Предпочтительным является применение высокочастотных линейных датчиков (7, 5 - 10, 0 мегагерц), обеспечивающих наибольшую четкость изображения.

В продольном сечении ахиллово сухожилие выглядит как гипоэхогенная полоса, которая ограничивается вентрально и дорзально эхоплотным паратеноном. Внутренняя структура сухожилия представлена в виде чередующихся гипер- и гипоэхогенных полосок, разделенных при расслабленном положении сухожилия и более компактных при натяжении его. Проксимально определяется мышечно-сухожильный переход, дистально - прикрепление сухожилия к пяточной кости. Сухожилие веретенообразно вплетается в пяточную кость, чья дорзальная поверхность представляет эхоплотную слегка выгнутую кзади линию. Из-за веретенообразного хода волокон сухожилия в области прикрепления отражение звуковых волн теряет равномерный характер, и сухожилие в этой зоне часто выглядит гипоэхогенным. Вентрально от сухожилия располагается жировая клетчатка с нерегулярной эхо-плотностью, что соответствует рентгенологическому треугольнику Кагера. Кроме того, визуаизируются глубокие сгибатели, задняя поверхность большеберцовой кости с треугольником Фолькмана и задняя часть голеностопного сустава. Сагиттальный размер сухожилия легко измерить между листками перитенона. Особенности скольжения сухожилия определяются при движениях стопы.

На поперечных сонограммах в области прикрепления к пяточной кости сухожилие выглядит как серповидная структура, расположенная непосредственно под кожей. Далее проксимально сухожилие постепенно приобретает форму эллипса. Примерно на расстоянии 3-6 см от пяточного бугра сухожилие имеет почти круглые очертания а затем вновь уплощается. При исследования сухожилия в поперечном сечении практически всегда возможно измерение его размеров (толщина и ширина).

При разрыве сухожилия возникают следующие изменения УЗ-картины:

Нарушение непрерывности сухожилия

Видимые ограниченные концы сухожилия

Гипоэхогенное скопление жидкости (гематома в области разрыва)

Разрыхление параллельно натянутых структур.

Перечисленные признаки регулярно обнаруживаются при накоплении соответствующего опыта, однако имеются различные варианты УЗ-изображения свежих разрывов ахиллова сухожилия. В некоторых случаях отчетливый диастаз между концами сухожилия и накопившаяся гематома не наблюдаются, тогда для окончательного установления диагноза необходимым является проведение динамического исследования. При тыльном сгибании стопы практически постоянно наблюдается расхождение концов сухожилия.

Важная информация получается при подошвенном сгибании стопы, которое уточняет возможность адаптации концов сухожилия. При подошвенном сгибании определяется также целостность паратенона: при повреждении оболочки сухожильные концы накладываются друг на друга.

Магнитно-резонансная томография

При сомнительной клинической и УЗ-картине повреждения с успехом может применяться МР-томография ахиллова сухожилия.

На сагиттальных срезах здоровое ахиллово сухожилие выглядит как длинная, тонкая, гипоинтенсивная структура, начинающаяся от дистальной части икроножной мышцы и прикрепляющаяся к задней части пяточного бугра. На аксиальных срезах сухожилие выглядит слегка уплощенным, с закругленными наружным и внутренним краями. Передняя поверхность обычно плоская или слегка вогнутая, задняя - выпуклая. Окружающая жировая прослойка достаточно выражена и подчеркивает сухожильные структуры. Могут наблюдаться незначительные вариации в размере, форме и виде сухожилия, иногда видна некоторая дольчатость структуры передних отделов сухожилия. Внутрисухожильных сигналов в норме не наблюдается.

Любое увеличение внутрисухожильной интенсивности сигнала следует расценивать как анормальное. Для оценки сухожилия с подозрением на разрыв следует исследовать его структуру в Т1 и Т2 режимах. В режиме Т1 полный разрыв ахиллова сухожилия определяется как исчезновение сигнала внутри сухожилия, в Т2 режиме разрыв представляется как генерализованное увеличение интенсивности сигнала, отек и кровоизлияние в месте разрыва видны также как область с высокой интенсивностью сигнала. Исследование позволяет четко оценить уровень разрыва и степень расхождения концов сухожилия.

Лечение острых разрывов ахиллова сухожилия

Лечение острых разрывов ахиллова сухожилия все еще в значительной степени зависит от предпочтений хирурга и пациента. Операция является методом выбора у спортсменов и молодых людей, в то время как свежие разрывы у не-спортсменов могут лечиться консервативно.

Консервативное лечение

Некоторые авторы выступают против оперативного лечения, ссылаясь на высокую частоту осложнений, как его главный недостаток. Однако недавние исследования на больших популяциях сообщают о значительно более низком проценте осложнений. Эти осложнения включают в себя некроз кожи, раневую инфекцию, икроножные невриномы, развитие спаечного процесса, а также обычные анестезиологические риски. Проблемы с заживлением послеоперационной раны остаются наиболее распространенными и наиболее трудно управляемыми, учитывая бедную васкуляризацию области ахиллова сухожилия. Приверженцы консервативного метода лечения указывают, что возможности укрытия мягкими тканями области ахиллова сухожилия ограничены. К сожалению, кожные лоскуты не могут быть приживлены к открытому сухожилию, и пластика местными тканями может привести к неудовлетворительному результату. Поэтому эти дефекты часто требуют закрытия свободными лоскутами.

Несмотря на постоянное усовершенствование оперативной техники и опыта, проблемы с раной не могут быть полностью устранены в случае использования открытого метода оперативного лечения, при котором наиболее часто применяются продольный разрез, проходящий через зону бедного кровоснабжения. Aldam использовавший поперечный разрез, проходящий тотчас дистально места разрыва сухожилия и сообщает об 1 случае осложнения со стороны послеоперационной раны у 41 пациента.

У пожилых пациентов с застарелым повреждением ахиллова сухожилия, биологический возраст которых более 70 лет, допустимо одно лишь физиотерапевтическое лечение. Как правило, эти пациенты жалуются на слабость при подошвенном сгибании и нарушение походки. Они часто хорошо адаптируются к своему заболеванию.

Иммобилизация

Наиболее часто используемыми формами нехирургического лечения является гипсовая иммобилизация, обычно в течение 6-10 недель. Сообщалось о хороших клинических результатах, сопоставимых с результатами оперативного лечения.

Хотя функция после консервативного лечения в целом хорошая, высокий риск повторного разрыва рассматривается как неприемлемый. Lea и Smith в наблюдении за 66 пациентами, лечившихся консервативно, сообщают о 7 повторных разрывах (13%), Persson и Wredmark сообщают цифру в 35%. В последнее время, основываясь на работах о фунцкиональном постоперативном брейсинге, McComis с соавт. в наблюдении за 15 пациентами с разрывом ахиллова сухожилия, лечившихся консервативно, сообщает о достижении хороших функциональных результатах.

Таким образом, в отдельных случаях брейсинг и гипсовая иммобилизация могут быть жизнеспособной альтернативой оперативному вмешательству.

Оперативное лечение

В последние два десятилетия операция была методом выбора при лечении разрыва ахиллова сухожилия у молодых пациентов. Достижения в области хирургии и новые программы послеоперационной реабилитации склонили многих хирургов к выбору оперативного лечения. Кроме того, оперативный метод лечения уменьшает риск повторного разрыва с 13-20 до 1-4%, позволяет достигнуть большей прочности сухожилия, вызывает меньше случаев атрофии мышц голени, а также помогает большему числу спортсменов вернуться к прежнему уровню физической активности.

Хирургическая техника.

Для восстановления ахиллова сухожилия могут быть применены различные оперативные техники, начиная от простого сопоставления конец-в-конец с сшиванием по Буннелю или Кесслеру, и заканчивая более сложными, использующими усиление фасциями или использование сухожильных трансплантатов и искусственных имплантов сухожилий из различных материалов. Тем не менее, нет никаких доказательств того, что при острых разрывах ахиллова сухожилия эти методы дают лучшие результаты, чем простое соединение конец-в-конец без удлинения.

Открытый шов ахиллова сухожилия

Пациент находится на операционном столе лежа на животе, с опущенным на 20* головным концом и свешенными с края стола обеими ногами. Продольный разрез протяженностью 8-10 см производится тотчас медиальнее медиального края сухожилия с центром в месте пальпируемого западения. Подкожно-жировая клетчатка рассекается остро без повреждения кожных краев раны. Паратенон разрезается продольно по средней линии на длину кожного разреза. Зачастую паратенон отечен и разорванные концы сухожилия в классическом варианте имеют вид конского конца или швабры. После сопоставления концов они сшиваются вместе прочной рассасывающейся нитью (например, Викрил 2) по методу Кесслера. До завязывания концов ассистент производит подошвенное сгибание в голеностопном суставе для лучшего сопоставления концов. Далее накладывается обвивной шов более тонким рассасывающимся шовным материалом для большего укрепления соединения. После закрытия паратенона тонким викрилом, подкожные ткани сшиваются непрерывным швом. Кожная рана закрывается стрипами для минимизации натяжения. Далее накладывается гипсовая иммобилизация в эквинусном положении стопы. Ограниченные нагрузки под наблюдением физиотерапевта возможны уже в день операции. Пациенту дается рекомендация по возможности поддерживать возвышенное положение оперированной конечности. Иммобилизация снимается спустя 2 недели после операции с выведением стопы в физиологическое положение и ношением брейса. Разрешается полная нагрузка весом тела.

Чрезкожное восстановление

В 1977 году Ma и Griffith описали технику чрезкожного восстановления целостности ахиллова сухожилия как компромисс между открытым оперативным вмешательством и консервативным лечением. Техника включает в себя произведение 6 небольших проколов по латеральной и медиальной границе сухожилия с дальнейшим проведением шва через эти разрезы. Авторы сообщают о 18 пациентах, у которых была применена данная методика. Отмечается 2 незначительных осложнения неинфекционного характера и ни одного случая повторного разрыва. FitzGibbson сообщает о 14 хороших результатах с одним осложнением в виде повреждения икроножного нерва. Rowley и Scotland описывают 24 пациентов с разрывом ахиллова сухожилия, у 14 из которых было применено консервативное лечение, а у 10 - чрезкожное восстановление ахиллова сухожилия. У одного пациента из последней группы в дальнейшем было отмечено повреждение икроножного нерва. Кроме того было отмечено более быстрое восстановление трудоспособности у пациентов второй группы.

Другие авторы сообщают о меньшей успешности данной методики. Klein с соавт. сообщает о защемлении икроножного нерва у 13% из 38 пациентов. Hockenbury и Johns сравнивая in vitro чрезкожный шов ахиллова сухожилия с открытым его восстановлением на 10 свеже-замороженных трупных образцах сообщают о лучших результатах в первой группе. В целом, большинство исследований демонстрируют более высокую результативность открытого восстановления ахиллова сухожилия по сравнению с закрытым.

В последнее время Webb и Bannister описали новую методику закрытого шва ахиллова сухожилия, осуществляемую под местной анестезией с использованием 3 поперечных 2, 5 см разрезов над задней поверхностью сухожилия. Они сообщают об отсутствии повреждния икроножного нерва или повторного разрыва у 27 пациентов, у которых была применена данная методика.

Также следует отметить появление специальных направляющих систем, таких как Achillon, позволяющих минимизировать риск повреждения икроножного нерва.

Лечение застарелого повреждения ахиллова сухожилия

Более чем у 20% пациентов с разрывом ахиллова сухожилия его повреждение остается незамеченным. Обычно возможно сшить концы сухожилия конец-в-конец в течение 72 часов с момента его разрыва. В случае застарелого повреждения концы сухожилия невозможно сопоставить без излишнего натяжения. Неизвестно, когда острое повреждение переходит в застарелое, но обычно принято считать этим сроком 4-6 недель.

В случае застарелого разрыва, концы сухожилия могут быть сближены с помощью единого центрального (методика Чернавского) или 2 (медиального и латерального - методика Lindholm) миофасциальных лоскутов икроножной мышцы. Если это возможно, сухожилие подошвенной мышцы следует использовать для усиления сшиваемого сухожилия.

В случае разрывов не подлежащих прямому сшиванию могут быть использованы другие сухожилия. Perez-Teuffer описывает отсечение сухожилия короткой малоберцовой мыщцы от основания пятой плюсневой кости с дальнейшим ее присоединением к пяточной. Данная модифицированная техника в дальнейшем была применена Turco с соавт. у 40 пациентов. Оба автора не сообщают о каких-либо функциональных ограничениях после данной операции. Mann с соавт. сообщает об отличных и хороших результатах у 6 пациентов, в лечении которых в качестве трансплантата был использован длинный сгибатель пальцев. Wapner с соавт. сообщает об опыте применения длинного сгибателя большого пальца стопы в качестве трансплантата.

Карбоновые и полиэфирные имплантаты также могут быть применены для соединения концов разрыва. Ozaki с соавт. сообщают об успешном опыте применения сетки Marlex у 6 пациентов. Bugg с соавт. использовал трансплантат широкой фасции бедра и сообщает о хороших результатах у 10 пациентов.

Заключение

В связи с ростом популярности активного отдыха в последнее время актуальность разрывов ахиллова сухожилия продолжает расти. И не смотря на обширные исследования в данной области, этиология повреждения ахиллова сухожилия до сих пор остается до конца не ясной. Однако, вполне очевидно, что лечение разрывов ахиллова сухожилия должно быть индивидуальным для каждого пациента.

Добрый день. Зимой я упала и подвернула ногу в голеностопе. В больницу не пошла, не лечилась, долго ходила с палочкой и просто туго перевязывала ногу. Сначала были синяк и опухоль, которые постепенно сошли. Сейчас все нормально, но когда устают ноги, возникает боль в месте старого растяжения. Подскажите, как ее можно уменьшить?

Голеностоп – это один из самых сложных комбинированных суставов человеческого организма, он соединяет таранную кость стопы с малоберцовой и большеберцовой костями голени. На данную структуру нашего опорно-двигательного аппарата приходиться достаточно большая нагрузка из-за чего часто возникают ее травмы и повреждения, которые требуют правильного своевременного лечения и полноценной реабилитации.

Различают несколько видов травм данного сустава:

• ушибы,
• вывихи,
• переломы,
• растяжение,
• разрывы (полные или частичные) связок.

Установить какой именно вид повреждения был у Вас, может только доктор травматолог при индивидуальном осмотре и изучении данных рентгенографии, которую сделать просто необходимо.

Самой распространенной травмой голеностопного сустава является растяжение, получить ее достаточно легко и для этого совсем не обязательно заниматься спортом или тяжелым физическим трудом. Травмироваться можно в результате неудачного падения, оступившись на неровной дороге или при ходьбе по лестнице, просто при вынужденных прыжках и беге.

Существует много факторов риска заработать растяжение связок голеностопа, но основными и наиболее часто встречающимися являются:

1. неправильно подобранная обувь или высокий каблук (особенно это касается зимней обуви);
2. избыточная масса тела;
3. растяжение или другие травмы голеностопа в прошлом.

При отсутствии грамотного лечения, неправильной реабилитации, частых повторных растяжениях, а также при наличии больших нагрузок могут возникать следующие отстроченные осложнения:

• хронические боли в поврежденной конечности, особенно после длительной ходьбы;
• ранний артрит;
• хроническая нестабильность данного сустава.

Лечение зависит от типа и тяжести повреждения. При застарелых патологиях голеностопа травматического характера рекомендуют прием нестероидных противоспалительных препаратов, которые помогают снять боль и воспаление. Чаще всего эти средства назначаются в форме таблеток или мазей, однако при наличии явно выраженной боли назначают инъекции данных средств внутримышечно. Также для облегчения состояния больного назначаются физиотерапевтические процедуры, которые ускоряют заживление и уменьшают боль. К таким процедурам относится электрофорез или фонофорез с лекарствами на поврежденный сустав, магнитотерапия и т.д.

Профилактикой повторных повреждений голеностопного сустава является ношение удобной, правильно подобранной по сезону обуви, отказ от обуви на высоком каблуке и от другой неустойчивой обуви, проведение разминки перед физической нагрузкой.

Каждый человек неповторим, и лечение одной и той же болезни у разных людей может значительно отличаться, поэтому для назначения адекватного лечения и предотвращения осложнений стоит сходить к квалифицированному травматологу.

Полезные статьи:

Ахиллово сухожилие — это самая мощная мышечная связка в теле человека, которая способна выдержать массу, в 5 раз большую его веса. Несмотря на это, разрыв ахиллова сухожилия остается на счету самых распространенных тяжелых травм.

Главные травматические причины

При ходьбе, беге, прыжках и других движениях ног главная задача по перемещению тела попадает на ахиллово сухожилие. Оно служит связкой в месте крепления икроножной мышцы к пяточной кости и при сильном натяжении или чрезмерной нагрузке может разорваться. В некоторых случаях происходит неполный разрыв, но чаще всего сухожилие повреждается полностью. Обычно этой патологией страдают люди в возрасте до 50 лет, которые ведет активный образ жизни.

Разрыв ахиллова сухожилия может случиться по следующим причинам:

• прямая травма ахиллова сухожилия: удар палкой, воздушной волной, другой ногой, тяжелым предметом;
• падение с высоты с приземлением на ноги;
• резкий старт с места во время бега;
• занятия спортом без предварительного разогрева икроножных мышц.

Все эти причины связаны с сильнейшей нагрузкой на икроножную мышцу без необходимой подготовки. Причиной разрыва могут стать и предыдущие травмы, например растяжение ахиллова сухожилия, а также воспалительные заболевания связки.

Основные симптомы повреждения практически любого сухожилия — это сильные боли. Но в случае глубокого разрыва ахиллова сухожилия они могут отсутствовать или быть настолько незначительными, что пострадавший не заметит всей серьезности травмы.

Повреждение ахиллова сухожилия характеризуют следующие признаки:

1. Боль. Она может быть разной интенсивности, но место локализации у нее постоянное — задняя часть ноги от области икроножной мышцы до основания пяточного бугра. Боли могут быть несильными и напоминать ощущения при резком ударе или порезе. Если дотронутся до места повреждения, то болевые ощущения возрастают.
2. Нарушение движений ноги. Даже частичный разрыв ахиллова сухожилия сказывается на ходьбе. Возможность сгибать и разгибать ногу в голеностопном суставе либо отсутствует полностью, либо значительно нарушается. При подозрении на травмирование ахиллова сухожилия можно попросить пострадавшего потянуть носок ноги вверх или вниз. Если это не удается или очень болезненно, значит, получена травма.
3. Видоизменение голени. При полном разрыве нога трансформируется. Голень становится меньше, а при полном разрыве на ней появляется впадина, при пальпации сверху и снизу могут прощупываться уплотнения.
4. Отек и покраснение. Это типичный признак при повреждении сухожилия.

Симптомы при полном разрыве могут усиливаться, у больного повышается температура, ухудшается самочувствие, пропадает аппетит.

Консервативные методы лечения при повреждении ахиллова сухожилия могут использоваться только при разрыве нескольких волокон. При оказании первой помощи необходимо уложить больного на кровать или пол, разместить поврежденную конечность выше положения тела и приложить к икроножной мышце лед.

Консервативное лечение заключается в полном исключении движения с помощью гипсовой лангеты и постельном режиме на некоторое время. Болевой синдром можно снять с помощью специальных веществ. При сильных болях используют инъекции новокаина. Чтобы облегчить состояние больного, ногу помещают выше уровня тела. Это также ускоряет заживление и срастание волокон сухожилия. Для снятия отека и покраснения применяются противовоспалительные гели и мази.

При разрыве ахиллова сухожилия операция является обязательным условием лечения. Чем раньше госпитализируется пациент, тем быстрее и легче врачу сшить концы разорванной связки. По истечении двух недель после травмы сделать это намного сложнее, а через 21 день полноценно восстановить сухожилие становится практически невозможным.

Во время операции врач разрезает кожные покровы, находит конец оторванного сухожилия и иссекает его. Затем на место иссечения пришивается лоскут мышечной ткани. Его берут обычно с икроножной мышцы.

Операция может проводиться открытым и закрытым способом. Лечение в первом случае описано выше, а при закрытом — кожа не разрезается. Во время операционных манипуляций врач вводит в ногу специальную иглу, с помощью которой сухожилие стягивают шовные нити.

В независимости от того, была проведена операция или нет, после срастания сухожилия (его волокон) пострадавшему обязательно нужно пройти реабилитацию. Это поможет избежать осложнений и ускорит период восстановления нормальной работоспособности ноги.

Реабилитация после разрыва наступает сразу же после операции. Больному необходимо несколько дней находится под присмотром врачей. Полноценная реабилитация начинается через несколько недель после операции. До этого времени важно сохранять сухожилие и голеностопный сустав в полном покое.

Реабилитация очень важна при восстановлении ноги после разрыва, без нее лечение нельзя назвать полноценным. Восстановительные мероприятия после разрыва ахиллесова сухожилия проходят в 3 этапа.

Первый из них — это защита места сращивания. Во время этого периода нога полностью находится в гипсе. Задача реабилитационных действий: защитить поврежденные участки сухожилия и голеностопного сустава и содействовать их сращению. Через несколько недель после операции на здоровую и поврежденную ногу необходимо производить ограниченную нагрузку. Она должна быть максимально допустимой, чтобы стать профилактикой против дистрофии мышц и голеностопного сустава. Во время ношения гипса на ноге необходимо передвигаться на костылях, инвалидная коляска допустима только в случае травмы на обеих ногах или тяжелого повреждения.

После снятие гипса врач несколько дней должен контролировать состояние шва, так как некроз прилежащих к нему тканей является довольно распространенным осложнением. В это же время назначаются несложные физические нагрузки, среди которых — велотренажер. Во время первого этапа восстановления пациента могут мучить боли в области поврежденного сухожилия. Для их уменьшения назначаются курсы криотерапии.

Во время первого этапа восстановления нельзя свешивать ногу с кровати, растягивать сухожилие, прикладывать к поврежденному участку тепло.

2 этап — это ранняя мобилизация. Он начинается примерно через 2-3 месяца после операции. В это время человек уже может отказаться от костылей и полностью опираться на поврежденную ногу. При этом рекомендуется носить обувь со специальным каблуком, который уменьшает нагрузку на пятку и переносит весь вес на носок.

Во время ранней мобилизации больному необходимо пройти комплекс упражнений лечебной физкультуры, которые помогут восстановить голеностопный сустав. Основным упражнением является ходьба по беговой дорожке. В самом начале восстановления больному может быть тяжело передвигаться длительное время. Для этого разработано устройство, которое позволяет ходить в воде.

Затем начинается комплекс упражнений на восстановление гибкости голеностопного сустава. После этого можно применять упражнения, которые позволяют осуществлять нагрузку на заднюю часть ноги, голеностопный сустав и непосредственно ахиллово сухожилие. Одним из таких упражнений является ходьба «задом наперед».

3 этап — укрепление. В этот период восстанавливается нормальная амплитуда движений здоровой ноги, человек тренируется быстро подниматься и спускаться по лестнице, наступая на ступеньку только частью конечности. Этот этап заканчивается тогда, когда пострадавший может совершать все движения ноги здорового человека, не ощущая скованности и боли. После укрепления сухожилий можно переходить к физическим нагрузкам и нормальной жизнедеятельности.

Массаж при разрывы необходимо начинать еще до начала реабилитации.

Сразу после операции на ногу накладывается пяточный гипс и длинная лонгета из гипса до середины икры или до середины бедра. Массаж начинается еще до того, как снимут гипс.

Первые массажные действия направлены не только на восстановление, но и на поддержание здоровья остальной ноги. При массаже стимулируется кровяное и лимфообращение, что очень полезно при нахождении конечности в гипсе. Массаж начинается через несколько дней после операции и помогает быстрее восстановить работоспособность мышц.

Первый массаж проводится несколько раз в день по 10 минут. Манипуляции осуществляются не только на поврежденной, но и на здоровой ноге. Перед началом процедуры массажист помещает ногу больного так, чтобы ее нижняя часть была приподнята: это способствует лучшему кровообращению. В комплекс упражнений входят поглаживания, растирания, разминания и выкручивания.

Массаж начинается с середины бедра, а затем комплекс упражнений перемещается ниже — на икроножную мышцу. Лечащий массаж необходимо проводить ежедневно, увеличивая при каждой процедуре время на одну минуту. Важно, чтобы при этом пациент не ощущал никакого дискомфорта и боли. Оптимальным считается время массажа 25 минут, но при тяжелых травмах его необходимо увеличить до получаса.

Лечение разрыва ахиллова сухожилия обычно заканчивается после снятия гипса. После долгого ношения фиксирующей повязки мышцы немного атрофируются, а голеностопный сустав значительно теряет в своей способности двигаться, поэтому необходима реабилитация и вторая часть массажа.

Массаж при реабилитации после разрыва сухожилия становится важным элементом процесса восстановления подвижности сустава. По своей методике он мало чем отличается от массажа, который проводился до снятия гипса. Единственное, что больному нельзя опираться при манипуляциях на пятку, поэтому пострадавшую ногу массажист кладет на свое колено. Кроме массажа мышц проводится курс пассивных и активно-пассивных упражнений, которые активизируют восстановление голеностопного сустава.

При серьезных нарушениях работы голеностопного сустава его массаж может проводиться в теплой воде или в ванной. Это помогает расслабить мышцы максимально. Делать процедуру в этом случае лучше всего сидя. При массаже голеностопного сустава нельзя задействовать зону, на которой проводилась операция. Послеоперационный рубец можно массировать не раньше двух месяцев после операции.

На третьем этапе реабилитации разорванный орган срастается полностью, поэтому место, где находится сухожилие, включается в зоны массажа. Процедура на последнем этапе реабилитации направлена на укрепление голеностопа и восстановление работоспособности.

Ахиллово сухожилие: строение, функции, типичные болезни и их лечение

Самым прочным и крупным сухожилием в человеческом организме является ахиллово сухожилие. Из-за его локализации довольно часто можно услышать и иное его название – пяточное сухожилие (или ахиллесово сухожилие).

Оно способно выдерживать тягу на разрыв до 350 кг, а иногда и того больше. При этом именно это сухожилие наиболее часто подвергается травмам.

Строение сухожилия

В образовании пяточного сухожилия берут участие сухожилия камбаловидной и икроножной мышц.

Икроножная мышца начинается на задней поверхности надмыщелков бедренной кости. Именно там прикрепляются обе ее головки, которые объединяются примерно по центру голени и постепенно переходят в тонкое сухожилие, именуемое апоневрозом икроножной мышцы.

Камбаловидная мышца находится глубже под икроножной мышцей. Она начинается на задней поверхности головки и верхней трети малоберцовой кости. Внизу она также заканчивается апоневрозом, который более толстый и короткий, в отличие от апоневроза икроножной мышцы. Эти 2 апоневроза находятся непосредственно друг около друга, но соединяются только в нижней части, образуя пяточное сухожилие.

Слияние двух апоневрозов происходит примерно по центру голени, при этом общий апоневроз размещается на внутренней стороне камбаловидной мышцы, где еще имеются мышечные волокна.

После слияния сухожилия сужаются и обретают овальную форму в поперечном разрезе. Волокна сухожилия камбаловидной мышцы идут по косой и крепятся с медиальной стороны. Вокруг этих волокон закручиваются волокна сухожилия икроножной мышцы, которые крепятся с латеральной стороны. У каждого человека волокна закручиваются по индивидуальному принципу. Выделяют 3 типа их закручивания.

Такая структура придает пяточному сухожилию механическую прочность, эластичность, возможность накапливать энергию.

Ширина сухожилия не должна превышать 7 мм в поперечном сечении и 3 мм в наиболее тонких местах. Длина у каждого может варьироваться, но нормальной принято считать длину – 13-17 см, средняя ширина в разных частях сухожилия от 1 до 7 см.

Это сухожилие прикреплено к бугру пяточной кости. Между ними находится слизистая сумка, уменьшающая трение. Кроме того, пяточное сухожилие располагается в специальном канале. В нем тоже находится немного жидкости, обеспечивающей скольжение без трения.

Во время сокращения мышцы тянут за собой сухожилие, что обеспечивает сгибание ноги в голеностопном суставе. Это позволяет человеку становиться на носочки, подпрыгивать и совершать иные движения стопами.

Функции ахиллового сухожилия

Ахиллово сухожилие выполняет ряд очень важных и уникальных функций. А именно:

• Обеспечивает прямохождение человека. Ведь оно возможно благодаря положению стопы под прямым углом к голени. Прикрепляясь к бугру пяточной кости сухожилие обеспечивает мощный биомеханический треугольник.
• Обеспечивает амортизацию при движениях благодаря своему особому скрученному строению.
• Благодаря тому, что сухожилия, образующие пяточное сухожилие, исходят из разных мышц, обеспечиваются разные физиологические свойства. Камбаловидная мышца содержит в большинстве медленные волокна, что обеспечивает удержание человеческого тела ровно и препятствование его падению вперед. Икроножная мышца, наоборот, содержит быстрые мышечные волокна, благодаря которым обеспечиваются энергичные движения при беге, прыжках и т.д.
• Пяточное сухожилие отвечает за движения в голеностопном, коленном и подтаранном суставах, а также обеспечивает супинацию стопы.
• Выполняет разнообразные механические свойства.

Причины повреждения пяточного сухожилия

Повреждения ахиллового сухожилия возникают вследствие несоответствия оказываемой нагрузки, прямых сильных ударов непосредственно по сухожилию или же из-за резкого сокращения мышц.

Наиболее часто таким повреждениям подвержены спортсмены и люди, ведущие активный образ жизни. Пяточное сухожилие может травмироваться при беге, прыжках, активной ходьбе и т.д.

Некоторые причины возникновения повреждения пяточного сухожилия:

• бег в гору или с горы;
• ношение обуви с мягким задником;
• ношение обуви с жесткой подошвой, не допускающей сгибание стопы.

Биомеханические факторы, увеличивающие риск повреждения сухожилия:

• деформация пяточной кости;
• чрезмерный поворот стопы внутрь;
• плоскостопие;
• жесткость пяточного сухожилия;
• ношение обуви на каблуке;
• привычка ступать на внешнюю сторону пятки;
• высокий свод стопы;
• резкое охлаждение мышц;
• варусное искривление ног;
• деформация Хаглунда;
• слабая способность к растяжению икроножных мышц.

Боль в пяточном сухожилии

Болезненность ахиллового сухожилия может возникать вследствие травм, повреждений и заболеваний. Основные из них:

• тендинит – воспаление сухожилия;
• тендиноз – небольшие разрывы и повреждения ткани;
• частичные и полные разрывы.

Большинство людей полагает, что проблемы с ахилловым сухожилием возникают внезапно. Но это не совсем так. Практически всегда поражения пяточного сухожилия возникают вследствие проигнорированных или не замеченных ранее мелких травм и повреждений на протяжении длительного времени.

Если после возникновения болей не прекратить физические нагрузки, то эластичные волокна сухожилия будут постепенно заменяться рубцовой тканью и боли станут постоянными.

Тендинопатия

Общее название повреждений сухожилий – тендинопатия.

Симптомы тендинопатии пяточного сухожилия:

• боль в области сухожилия, чаще поближе к пятке;
• боль при прыжках и поднимании на носочки;
• боль во время бега и другой физической активности;
• опухлость области сухожилия;
• покраснение области повреждения;
• неподвижности, которая уменьшается по мере разогрева мышц;
• боли, возникающие при первых шагах после отдыха;
• ограниченная подвижность лодыжки.

Если больной не может подняться на мыски, то это, скорее всего, свидетельствует о разрыве сухожилий.

Диагностика

Обычно врачу достаточно провести осмотр пациента и выслушать его жалобы для определения диагноза, однако в отдельных случаях могут потребоваться рентген, УЗИ и МРТ.

Лечение

В первую очередь следует разгрузить больную ногу. Нагрузки следует минимализировать и побольше отдыхать. Физические нагрузки после выздоровления следует возобновлять постепенно.

Чтобы снять боль, к поврежденному сухожилию можно прикладывать лед. Если боли слишком сильные, возможен прием нестероидных противовоспалительных средств.

В некоторых случаях для обеспечения неподвижности сустава может применяться повязка, лонгета, гипс, ортезы. В зависимости от степени поражения сухожилия эти приспособления могут надеваться только на сон или на период бодрствования. В отдельных случаях необходимо их круглосуточное ношение. Иногда может потребоваться использование костылей.

Особое место в лечении болей пяточного сухожилия занимают специальные массажи.

При разрывах сухожилия проводятся хирургические вмешательства. Разрезают кожу в месте повреждения, выделяются и ушиваются концы сухожилия. После этого накладывается гипс на месяц. Затем снимают гипс, чтобы снять швы, и накладывают его повторно еще на 1 месяц.

После этого назначается лечебная физкультура. Передвигаться больному следует с палочкой в течении 2-3 месяцев, до полного восстановления сухожилия.

По мере выздоровления необходимо постепенно растягивать пяточное сухожилие, а также тренировать задние мышцы голени. Комплекс упражнений, их количество и интенсивность подбирается в каждом случае индивидуально.

Профилактика повреждений пяточного сухожилия

Как и все другие болезни, проблемы с пяточным сухожилием легче предупредить, чем лечить. Для профилактики повреждений необходимо:

• Хорошо разогреваться перед тренировками (минимум 5-10 минут).
• Носить удобную обувь.
• Выполнять упражнение на растяжку сухожилий и мышц для придания им эластичности.
• Интенсивность и длительность тренировок следует увеличивать постепенно.
• При появлении малейших болей и дискомфорта следует прекратить тренировки и физические нагрузки.
• При возникновении болей в области пяток, даже редких и не продолжительных, следует обращаться к врачу.

Вылечить артроз без лекарств? Это возможно!

Получите бесплатно книгу «Пошаговый план восстановления подвижности коленных и тазобедренных суставов при артрозе» и начинайте выздоравливать без дорогого лечения и операций!

Получить книгу

Разрыв ахиллова сухожилия - это серьезная травма нижних конечностей, ухудшающая качество жизни человека, лишающая его полноценной ходьбы и новых достижений в спорте. Чаще всего лечение потребует хирургического вмешательства, реже - консервативной терапии, а полное восстановление функций икроножных мышц займет не менее 6 месяцев.

Выражение «ахиллесова пята», указывающее на единственное уязвимое место мифического героя Троянской войны Ахилла, стало со временем вторым названием пяточного сухожилия. Его ткань, состоящая из параллельных пучков коллагеновых волокон и фиброцитов (тендоцитов), соединяет икроножную и камбаловидную мышцы с пяточным бугром.

Несмотря на то, что ахиллово сухожилие самое крупное в организме человека, выдерживающее нагрузку до 350 кг, оно считается наиболее травмируемым в силу своих функций. Его задачи — подошвенное сгибание стопы, подъем кончиков пальцев, обеспечение движения ног при ходьбе или беге.

Возможность разрыва увеличивается вместе с возрастанием нагрузки на ахиллово сухожилие.

Типичными причинами разрыва ахиллова сухожилия считаются:

1. Интенсивность и ошибки в организации тренировок: нагрузки без предварительного разогрева мышц, внезапные изменения в программе упражнений, немотивированное возрастание заданий, тяжестей, дистанций.
2. Перегрузка икроножных мышц в ходе соревнований.
3. Повторяющиеся действия при работе в промышленности, сельском хозяйстве и строительстве.
4. Падение или прыжки с высоты.
5. Изменение типа поверхностей: переход от плоского к неровностям, включая ступеньки (характерны болезненные микротрещины ахиллова сухожилия).
6. Ранение или сильный удар по натянутой сухожильной пластине.
7. Перегрузка ахиллова сухожилия, уже имеющего микротрещины.
8. Неудобная обувь со слишком узким носком, низким сводом или жестким задником.
9. Ожирение.
10. Заболевания: остеоартрит, подагра, ревматоидный артрит.
11. Кортикостероидные инъекции, ранее используемые для лечения травм сухожилий и ослабляющие или разрушающие их ткань.

Специалисты связывают разрыв ахиллова сухожилия с ограниченностью кровотока, то есть снижением питания мышц, тканей и системными возрастными изменениями. От 30 до 40 лет риск травмы наиболее высок: нагрузки остаются прежними, а организм уже не может адекватно на них отвечать. Чаще всего разрыв ахилла (спортивный сленг) типичен для мужчин, поскольку в арсенале их физической подготовки наиболее травмоопасные виды спорта: бег, футбол, баскетбол, теннис, хоккей и другие. При этом речь не идет только о профессиональном спорте. Ахиллово сухожилие можно порвать, занимаясь балетом, бальными и народными танцами.

Основные симптомы

Сухожильная пластина может порваться частично или полностью. В то время как частичный разрыв ахиллова сухожилия бессимптомен или имеет легкую симптоматику, полный разрыв обозначен внезапной ноющей болью и потерей подвижности поврежденной ноги.

Наиболее ярко при полном разрыве ахиллова сухожилия выражены и другие симптомы:

• отек или кровоподтек;
• сильная боль в пятке;
• невозможность поставить ногу на землю, ступить на нее, вытянуть стопу;
• повреждение нервов или кровеносных сосудов: онемение, покалывание, бледность или посинение кожных покровов;
• дефект ахиллова сухожилия (обнаруживается при пальпации);
• звук разрыва, похожий на щелчок.

Симптомы частичного разрыва ахиллова сухожилия отличаются менее интенсивной болью и сохранением подвижности травмированной конечности. Для более четкого определения степени травмы назначается УЗИ, КТ или МРТ. Компьютеризированное изображение повреждений ткани становится предметом анализа и основой выбора метода лечения.

Хирургическое лечение

Специалисты считают, что с операцией стоит поторопиться и делать ее необходимо сразу после травмирования, поскольку в это время хирургу легче сшить растрепанные концы ахиллова сухожилия. Быстрое реагирование, уменьшает перспективу осложнений после операции, и сокращает время возвращения подвижности конечности.

Если подтверждены симптомы полного разрыва пяточного апоневроза (сухожильной пластины), то применяется исключительно хирургический метод его восстановления. Операция на ахилловом сухожилии необходима для обеспечения адекватного срастания истонченных концов апоневроза как при внешних факторах травмирования, так и при дегенеративных изменениях в самом сухожилии. Оперативное вмешательство предполагает большой разрез или несколько небольших на задней части икры, после чего разорванный пучок коллагеновых волокон ахиллова сухожилия сшивается.

Травма апоневроза всегда связана с нарушением целостности кровеносных сосудов, влияющих на слияние поврежденных волокон. Из-за затрудненного кровотока разорванные ткани плохо срастаются. Без хирургического вмешательства повторный разрыв ахиллова сухожилия почти неизбежен.

К серьезным осложнениям после операции относятся:

• Инфицирование вследствие плохого кровообращения и нехватки мягких тканей.
• Некроз края раны и частично кожных покровов из-за недостатка толстого заднего лоскута (дополнительно необходим кожно-мышечный и фасциально-кожный материал).
• Грубые рубцы, возникающие из-за несовершенной техники проведения операции, повторного разрыва, или когда восстановление функций апоневроза происходит с нарушениями рекомендаций врача.
• Ограничение подвижности конечности и повреждение икроножного нерва.
• Неврома — доброкачественная опухоль.

Многие из этих проблем современная медицина легко устраняет, хотя в отдельных случаях вновь будет необходима хирургическая помощь.

Консервативная терапия

Консервативное лечение разрыва ахиллова сухожилия возможно, если оно носит неполный характер или коснулось пожилых людей, для которых не столь важно возвращение в спорт или балет. Операцию не делают больным диабетом, лицам, страдающим заболеваниями сосудов, сердца, легких.

Ахиллово сухожилие, разрыв которого всегда предполагает жесткую фиксацию ноги, при нехирургическом методе лечения закрепляется гипсовой лонгетой с вытянутым носком или специальной обувью - ортезами или брейсами. Создатели ортезов соединили в изделии знания анатомии, физиологии и патофизиологии с принципами инжиниринга и биомеханики. Порванный апоневроз иммобилизируется в данном случае более качественно: подвижность сухожилия ограничивается в требуемом направлении, уменьшается напряжение при переносе ноги, купируется боль.

При терапевтическом лечении ахиллова сухожилия - рекомендуют ограничение нагрузок, постельный режим, при котором пациент держит ногу на некотором возвышении.

После операции больной ноге тоже обеспечивается полный покой с помощью наложения лонгет, которые потом превращают в короткий гипсовый «сапожок». Впоследствии хирургическая методика предполагает использование ортезов или облегченный полимерный гипс, который не боится воды.

При разрыве ахиллова сухожилия лечение продолжается медикаментозными средствами: противовоспалительными, обезболивающими, наружными. Они ускоряют заживление, сокращая период выздоровления. Поскольку восстановление будет длиться 6–8 недель, то при использовании обеих методик возможны тромбоэмболические явления в сосудах. Для их предотвращения назначаются специальные препараты.

Консервативное лечение эффективно, помогает избежать инфекционных рисков, характерных для оперативного вмешательства . Но, сколько бы усилий ни прикладывали врачи и пациенты в восстановление сухожильной пластины, они не в состоянии в полном объеме реанимировать ее прежние функции. Вероятность повторного разрыва ахиллова сухожилия остается высокой.

Реабилитация

В любом из вариантов лечения, пациентам после разрыва ахиллова сухожилия предлагается системная реабилитация. В поэтапную программу восстановления функций больного апоневроза, после прекращения иммобилизации, входят:

1. Лечебная физкультура (бег и ходьба по подводной беговой дорожке, по наклонной плоскости, степ-ап с визуальным контролем, мягкие упражнения на растяжение ахиллова сухожилия с постепенным увеличением амплитуды, специальные занятия для адаптации стопы на тренажере, с грузом или подвижной подставкой BAPS, изокинетические упражнения и т. д.).
2. Смена брейсов на обычную обувь с дополнительным подпяточником или каблуком.
3. Массаж послеоперационной области (рубца) для мобилизации сухожилия.
4. Физиотерапия.

У пациентов с разрывом ахиллова сухожилия реабилитация с помощью ЛФК не должна вызывать боли, если восстановление двигательной активности идет без форсирования и с обязательным контролем медиков. Переход к следующей фазе восстановления зависит от достижения определенных результатов, позволяющих сделать новый шаг к выздоровлению. Оценить возможности для перехода на следующий этап может только специалист.